admin / 14.10.2020

Лимфома у котов

Содержание

Спленомегалия у кота

Если у кота увеличена селезенка, это может быть признак таких заболеваний, как злокачественная опухоль, инфекционная анемия, болезни печени, заражение паразитами, травматические повреждения, эозинофильный гастрит. Состояние опасно последствиями в виде разрыва селезенки, геморрагического шока, раковой интоксикации. При первых симптомах спленомегалии владелец должен показать животное ветеринару, который назначит препараты или выполнит хирургическое вмешательство.

По наблюдению ветеринаров, в 75% случаев увеличение селезенки у кошек провоцирует злокачественная опухоль.

Причины развития патологии

Онкологические образования

У кошек рак селезенки диагностируется нечасто. Нередко опухоли в органе образуются на фоне уже имеющихся очагов онкологии. Наиболее распространенной считается гемангиосаркома, при которой онкоклетки образуются в кровеносных сосудах. Факторами появления новообразования селезенки служат нахождение животного в зоне повышенной радиации, длительный контакт с химическими веществами, нарушение гормонального фона, тяжелые инфекционные заболевания, генная мутация. Симптоматика:

  • повышение температуры;
  • вялость, отказ от игры;
  • появление мелких кровоизлияний на деснах и кожных покровах;
  • рвота;
  • плохой аппетит;
  • расстройство кишечника;
  • частое мочеиспускание;
  • вздутие живота;
  • ухудшение работы почек;
  • резкое похудение.

Инфекционная анемия

Возбудителем является Гемобартонелла фелис — облигатный паразит, который развивается в эритроцитах. По данным ветеринара Т. Хлеборад, в 50% случаев страдают молодые животные до 3 лет, а около 75% кошек являются носителями. Микроорганизм активизируется из-за снижения иммунитета, плохого питания, на фоне опухоли селезенки и других органов, при заражении гельминтами. Гемобартонеллез проявляется так:

  • снижение уровня гемоглобина в крови и появление его в моче;
  • желтушность слизистых и кожи;
  • учащенное сердцебиение и дыхание;
  • вялость, быстрая утомляемость;
  • ухудшение или отсутствие аппетита.

Заболевания печени

Причины спленомегалии у кошек кроются в нарушении работы железы при гепатите, который провоцируют вирусы, бактерии лептоспиры. А также хроническое поражение печени — цирроз. Патология развивается из-за применения хозяином кошке некоторых медикаментов, при сердечной недостаточности, обструкции желчных путей или вследствие наследственных заболеваний. Признаки:

Одним из проявлений заболевания может быть сильная жажда у животного.

  • неутолимая жажда;
  • желтушность склер, слизистых и кожи;
  • слюнотечение;
  • вялость;
  • расстройство кишечника;
  • рвота;
  • увеличение образования мочи;
  • асцит;
  • спленомегалия.

Заражение паразитами

Организм взрослой кошки и котенка поражают аскариды, цепни, токсокары. Глисты мигрируют с током крови и оседают в различных органах. Чаще болеют животные, гуляющие на улице. Заражение происходит во время умывания, когда кот слизывает яйца гельминтов с лапок, при поедании сырого мяса и рыбы. Симптомы:

  • вялость, апатия или агрессия;
  • боль в животе;
  • рвота;
  • нестабильный стул;
  • увеличение печени и селезенки;
  • ухудшение аппетита или отказ от еды;
  • изменение вкусовых пристрастий (животное поедает несъедобные предметы).

Травматические повреждения

Состояние сопровождается внутренним кровотечением, что представляет угрозу жизни животного, поэтому котика следует срочно доставить в ветклинику.

Ушиб или разрыв селезенки провоцирует падение с высоты, удар по животу тяжелым тупым предметом. Кроме этого органа, травмируются печень, почки, головной мозг, конечности, поэтому травмы проявляются комплексом симптомов. Наиболее распространенные:

  • сильная боль в теле, животное громко мяукает;
  • хромота или деформация лап;
  • нарушение дыхания, сердечного ритма, глотания;
  • рвота;
  • мочеиспускание или выход кала с примесью крови;
  • отказ от еды;
  • утрата сознания.

Эозинофильный гастрит

Характеризуется скоплением эозинофилов в слизистой желудка. Поражает преимущественно пожилых котов. Факторы возникновения — некачественный корм, аллергия на пищевые добавки, бесконтрольное применение кошке хозяином лекарств, заражение глистами. Проявление:

  • рвота;
  • похудение;
  • ухудшение аппетита;
  • черный цвет кала из-за свернувшейся крови.

Какие бывают последствия?

Если спленомегалию не лечить, возникают следующие осложнения:

Диагностика

Если ветеринар обнаружил увеличение селезенки, то в зависимости от возможных причин назначает процедуры диагностики, такие как:

  • рентгенография и УЗИ органов брюшины;
  • общий и биохимический анализ крови и мочи;
  • исследование кала на яйца глист;
  • эндоскопия;
  • гистопатология;
  • лапароскопия.

Как проводится лечение?

Медикаментозная терапия

Любой препарат должен назначать ветеринар, самолечение запрещено. При инфекционных заболеваниях применяются антибиотики. Чтобы снизить возможное развитие аллергии, уместно назначение антигистаминных средств. Для укрепления организма лечение дополняется витаминно-минеральными комплексами. При раке проводится химиотерапия. Паразиты изгоняются антигельминтными лекарствами.

Хирургическое лечение

При разрыве или онкологии больная селезенка удаляется. Однако, после вмешательства может возникнуть кровотечение, образование кровяных сгустков, формирование грыжи на месте разреза. А также операция требуется при травмировании, когда повреждается не только селезенка, но и другие внутренние органы или при открытых переломах конечностей.

Увеличение селезенки у животных: как лечить

Такая проблема, как увеличение селезенки у животных является очень актуальной как для их владельцев, так и для ветеринарных врачей. Состояние селезенки, когда ее анатомические размеры увеличены в той или иной степени, медики называют спленомегалией.

Селезенка – важный орган кроветворения, накопления и разрушения клеток крови у позвоночных животных. При различного рода патологиях и течении воспалительных явлений она увеличивается в объеме. Сбой в ее работе приводит к дисфункции остальных частей организма, что ведет к ухудшению состояния животного в целом.

Заболевания селезенки у собак

В практике ветеринарных докторов у собак диагностируется свыше 40 наименований различных патологий селезенки. Классифицируя болезни, их можно разделить на основные группы:

  • травматические поражения . У многих видов собак 3/4 части селезенки спрятана под реберной сеткой, а у отдельных пород она целиком закрыта ребрами. У всех псовых при сокращательных движениях мускулатуры живота селезенка перемещается за ребра. Потому при механических повреждениях живота, травмирующий фактор оказывает воздействие прежде на кишечную трубку, мочевой пузырь и почки. Однако, несмотря на это, очень часто в ветеринарной медицине наблюдаются селезеночные травмы. Нарушение анатомической целостности органа может быть получено при падениях с внушительной высоты, столкновении с транспортом, ударе тупым, колюще-режущим предметом, а также при оружейных ранениях в живот. К ним относятся разрывы, гематомы с повреждением капсулы, надрыв, перекрут связочного аппарата;
  • интоксикация . При проникновении в организм собаки ядов и токсических веществ на селезенке образуются кровоизлияния в подкапсульную зону;
  • аутоиммунные болезни (гемолитическая анемия, волчанка и др.) провоцируют увеличение размеров селезенки у собаки, что иногда приводит к ее разрыву;
  • опухоли . Больше всего опухолевым процессам подвержены собаки старше 7 лет с короткой шерстью. Новообразования могут иметь как первичные признаки, так и метастазирующую форму. В зависимости от тканей, которые преобладают в органе, их разделяют на три типа – лимфоидные, гемангиозные и фиброзные опухоли. В случае если увеличивается селезенка при недоброкачественных образованиях, то в ответ увеличиваются лимфоузлы, поскольку она является частью лимфатической системы.
  • инфекционные и кровепаразитарные патологии . Спленомегалия может развиться по причине действия бактериальной инфекции или паразитарной инвазии, характеризующихся возникновением абсцессов и воспалением селезенки.

Функции и принципы работы органа

Селезенка – малозащищенный, хрупкий орган лимфосистемы, который располагается в верхней части брюшного пространства, занимая левое подреберье. Ее форма у собаки похожа на «дамский сапожок», окрас вишнево-красный с голубым отливом, консистенция плотная. Относительная масса зависит от породы и варьируется от 0,08 до 0,4%.

Функции селезенки у собаки весьма многообразны:

  • иммунная . Клетки селезенки блокируют патогены, очищают кровь от разных агентов. Орган принимает участие в иммунном ответе – его клетки опознают и уничтожают чуждые субстанции;
  • кроветворная . Селезенка – это орган, вырабатывающий клетки, отвечающие за иммунитет – лимфоциты и моноциты. Их задача состоит в защите организма собаки от чужеродных вторжений и белков, измененных собственных клеток, уничтожении разрушенных тканей и воспалительных очагов;
  • фильтрационная . Орган у собаки распознает, отбраковывает и истребляет аномальные, старыеи изношенные кровяные клетки;
  • обменная . Селезенка собаки участвует в обмене железа и белков. В ее обязанности входит хранение «запасного фонда» железа.

Увеличение селезенки: причины

В большинстве ситуаций патологически крупная селезенка у собак говорит о неполадках в других органах.

Группа заболеваний, приводящих к развитию спленомегалии у собак, довольно обширна и включает следующие патологии:

  • инфекционные заболевания;
  • инвазионные патологии;
  • гепатолиенальный синдром;
  • застойные процессы (застаивание крови в сердце, перекрут селезенки, острое расширение/заворот желудка);
  • доброкачественные и злокачественные новообразования;
  • гематома.

Увеличение селезенки как самостоятельное заболевание встречается редко, и в основном оно сопровождается другой патологией. Вопрос о характере патологии решается ветеринаром, путем многоэтапного диагностического поиска, включающего различные методы, а в случае необходимости – пункцию селезенки.

Лечение увеличенной селезенки

Тактика терапии напрямую зависит от первопричины патологии.

Наиболее тяжким последствием спленомегалии, требующим срочной специализированной помощи, является разрыв селезеночной ткани и угрожающее для жизни массивное кровотечение в брюшную область. В случае нарушения целостности органа необходимо неотложное полостное вмешательство. Также оперативное лечение требуется при опухолях селезенки. Хоть селезенка и не является значимым для жизни органом, однако ее иссечение может ухудшить работу иммунитета собаки и повысить риск инфекционных патологий. Такие животные больше подвержены кровепаразитарным болезням, из которых особенно распространен пироплазмоз.

При спленомегалии у собак по причине тромбоэмболии назначаются лекарства, сдерживающие тромбообразование, рассасывающие тромбы и улучшающие реологию крови. Кроме этого используют медикаменты, направленные на снижение воспалительных процессов и отеков.

Если лекарственная терапия безуспешна, то показана операция по вырезанию селезенки (спленэктомия).

Увеличение селезенки у кошек

Если у кошки селезенка увеличена в размерах, то это является признаком неблагополучия в работе самого органа, либо развития другой болезни. Спленомегалии подвержены не только взрослые особи, но и котята. Характерными признаками патологии является увеличение лимфоузлов, расстройства стула, снижение массы тела, вздутие живота.

Причины развития заболевания

У кошек факторами развития спленомегалии являются неопухолевые и злокачественные опухолевые образования.

К неопухолевым поражениям относятся:

  • застойные явления;
  • воспаление селезенки;
  • гиперэозинофильный синдром;
  • гематома;
  • экстрамедуллярный гемопоэз.

Раковыми опухолями, приводящими к образованию объемной селезенки у кошек, являются:

  • мастоцитома;
  • лимфосаркома;
  • миелопролиферативные болезни;
  • гемангиосаркома.

Как видно, классифицированные причины заболеваний большой селезенки у животных различны и варьируются от раковых опухолей, инфекций, перегрузки и инфильтрации органа до воспалительных болезней и патологий крови.

Как лечить орган

Лечение спленомегалии у представителей семейства кошачьих должно быть направлено на избавление от главной патологии. Спленэктомия показана при опухолях, травматических поражениях, болезнях Верльгофа и Минковского-Шоффара. В случае медикаментозного лечения, у кошек применяют те же препараты, что и у собак, с учетом массы животного.

Селезенка – это крупное образование, выполняющее большое количество функций. В том случае, если они нарушаются, возможны различные изменения в этом органе, в том числе увеличение его размеров. Развитие спленомегалии у животных – достаточно распространенная патология, связанная с большим количеством этиологических факторов. Поставить такой диагноз без специальных исследований достаточно сложно, однако его наличие можно заподозрить по изменению поведения домашнего питомца. Это связано с тем, что увеличение селезенки у собак и кошек вызывает определенные неприятные симптомы.

Селезенка – достаточно чувствительный орган, реагирующий на множество неблагоприятных видов воздействия. Именно поэтому увеличение селезенки у собак – весьма распространенное явление. Однако очень важно вовремя разобраться, что же именно провоцирует спленомегалию. В соответствии со статистикой, наибольшее количество диагностированных случаев этой патологии связано с развитием опухолей в тканях данного органа.

Онкологические, по принципу возникновения, заболевания животных классифицируются на первичные, а также вторичные (другое их название – мультицентрические). Первичные опухоли селезенки у собак принято делить на гемангиомы, гемангиосаркомы, а также разнообразные виды сарком.

Наиболее часто встречаются именно гемангиосаркомы. Данный тип онкологии характеризуется достаточно большим риском метастазирования, которое возникает на ранних этапах заболевания. В том случае, если происходит разрыв этого злокачественного новообразования, есть большая вероятность сильнейшего кровотечения в брюшную полость. Зачастую такое развитие событий происходит у собак возрастом от восьми-девяти лет.

В нормальном состоянии селезенка выполняет большое количество жизненно важных функций:

  • кровообразование;
  • депонирование объемов крови, пополняющих кровяное русло в случае экстренной необходимости;
  • фильтрация отмерших форменных элементов крови, токсических веществ, а также бактерий;
  • выполнение защитных свойств иммунной функции.

В то же время, хирургическое удаление селезенки не является катастрофическим повреждением. Более того, со временем организм животного приспосабливается к изменениям и функционирует практически полноценно.

Следует учесть тот фактор, что увеличение селезенки у животных может быть вызвано не только развитием опухолей. Немаловажным фактором в данном процессе является тромбоз сосудов этого органа и развитие инфаркта по ишемическому типу, различные застойные явления. Также спленомегалия возможна из-за травм и гематом, воздействие инфекций и токсических веществ, а также перекрута ножки селезенки. Иногда увеличение селезенки может быть вызвано наличием запущенного гельминтоза.

Лечение чрезвычайно разросшейся селезенки напрямую зависит от фактора, вызвавшего подобные изменения. В том случае, если спленомегалия вызвана развитием онкологического процесса, необходимо хирургическое вмешательство. Однако при злокачественной опухоли оперативное лечение не способно спасти животное и может только замедлить течение болезни.

Для того чтобы предотвратить рецидивы или хотя бы уменьшить вероятность их возникновения, после проведения спленэктомии назначают химиотерапевтическое лечение. С этой целью может использоваться как один препарат, так и комбинированное воздействие на онкологический процесс. Следует учитывать тот факт, что прогноз при наличии злокачественного процесса в организме собаки является неблагоприятным.

В том же случае, если увеличение селезенки связано с сильной интоксикацией, назначают дезинтоксикационную терапию и общеукрепляющие препараты. При наличии в организме инфекционных процессов назначают антибиотики (наиболее часто – широкого спектра действия).

Что же касается представителей кошачьих, то они подвержены возникновению спленомегалии больше собак. Весьма распространена подобная патология не только у животных в возрасте, но также у котят.

Более того, симптоматика при разрастании селезенки у кошек более выражена. Ключевым симптомом данной патологии является заметное увеличение лимфатических узлов. Помимо этого, при давлении органа на желудочно-кишечный тракт возможна полная анорексия и возникновение рвотных позывов. Могут проявиться расстройства акта дефекации, потеря массы и постоянное вздутие кишечника. Из-за взаимосвязи селезенки с процессом кровообразования возможно изменения баланса форменных элементов (преобладает лимфоцитоз со сдвигом к аномальным клеткам).

Этиологические факторы спленомегалии у котов практически ничем не отличаются от причин этой патологии у собак. Однако следует учитывать, что на развитие патологического процесса могут повлиять отличия в рационе животных (в частности, употребление сырой рыбы, способное повлечь инвазию гельминтами).

Как лечить орган?

Лечение патологического увеличения селезенки также схожее с методиками, приемлемыми для собак. Однако при назначении медикаментозных препаратов необходимо подстраиваться под существенную разницу в массе.

Спленомегалия

Спленомегалия – это рост селезенки, когда она вовлечена в сторонние патологические процессы.

Определение.
Масса селезенки даже в норме может варьировать в большей степени, чем другого органа, увеличиваясь в 2 раза. Поэтому установление порога, с которого увеличение селезенки следует считать спленомегалией, всегда несколько условно. В норме масса селезенки у взрослого составляет 100-150 г. Спленомегалия – симптом, выявляемый в основном пальпаторно и с помощью перкуссии. Нормальная селезенка перкуторно не превышает по диагонали 7 см. Увеличение селезенки имеется в тех случаях, когда:
” Ее размеры превышают эту величину,
” Селезеночная тупость ненормально интенсивна,
” Селезенка доступна пальпации.

Перкуторно границы поперечника селезенки определяются с IX по XI ребро, увеличение этих размеров также может свидетельствовать о спленомегалии. Ранние признаки спленомегалии могут быть выявлены перкуторно в положении больного на правом боку. У здоровых в левом подреберье тупости в проекции селезенки нет, при спленомегалии она определяется (симптом Рагозы).

Неувеличенная селезенка прощупывается лишь при особых обстоятельствах (очень мягкие брюшные покровы). Лучше всего селезенка пальпируется с левой стороны при положении больного на правом боку с высоко подтянутыми ногами. Если селезенка пальпируется, необходимо, особенно если она не болезненна при пальпации, определить ее характер. Степень спленомегалии, консистенция органа, однородность структуры зависят от основного заболевания, вызвавшего увеличение органов. Плотная селезенка свидетельствует о более длительном процессе, очень мягкая наблюдается, прежде всего, при септическом опухании селезенки. Особо плотная селезенка отмечается при лейкемических процессах, лимфогрануломатозе, лейшманиозе, а также при затяжном септическом эндокардите. Менее плотна селезенка при гепатолиенальных поражениях (за исключением холангитических) и при гемолитической желтухе.

Спленомегалия, или увеличение селезенки, – характерный ответ органа на множество патологических состояний. Однако увеличение селезенки может быть и следствием выполнения ею следствием выполнения ею своей нормальной функции, т.е. наблюдается рабочая гипертрофия. Селезенка выполняет тройную функцию в организме: во – первых, она является наиболее тонким фильтром крови; во – вторых, она представляет собой самый крупный конгломерат ретикулоэндотелиальной ткани, и, в – третьих, она является самым крупным лимфатическим узлом нашего организма. Таким образом, наиболее распространенной причиной спленомегалии в клинической практике является рабочая гипертрофия, когда селезенка усиленно выполняет свою нормальную фильтрующую, фагоцитарную, и иммунную функции при острых инфекциях, гемолитических анемиях, болезнях иммунных комплексов. Столь же часто встречается «застойная” спленомегалия, поскольку уникальная система микроциркуляции селезенки, обеспечивающая ее фильтрующую функцию, способствует увеличению селезенки в ответ на повышение давления в портальной системе. К четвертой функции селезенки относят эмбриональный гемопоэз, который может восстанавливаться после рождения ребенка, образуя очаг экстрамедуллярного гемопоэза при некоторых миелопролиферативных заболеваниях. К другим причинам спленомегалии относят опухоли, инфильтрацию, травмы, дефекты развития.
Обнаружение незначительной спленомегалии может быть затруднительно, особенно у полных лиц. Для изучения состояния селезенки используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Эти методы позволяют выявить изменения структуры селезенки – опухоли, кисты, инфаркты, а также дополнительные структуры, например, дополнительную селезенку (врожденная особенность), увеличенные лимфатические узлы. Увеличение селезенки, выявляемое лишь инструментальными методами, имеет диагностическую ценность при интерпретации многих синдромов, как гематологических, так и обусловленных различной другой патологией. Иногда именно такая небольшая спленомегалия служит толчком для углубленного обследования и позволяет рано диагностировать серьезные заболевания.

Основные механизмы развития спленомегалии.
1. Активация иммунной и ретикулоэндотелиальной систем при
аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.
2. Гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы происходит при болезнях, связанных с деструкцией аномальных клеток крови.
3. Изменение кровотока через селезенку при циррозах печени, тромбозах печеночной, селезеночной и портальной вен. Переполнение селезенки кровью вследствие повышения давления в портальной системе вызывает гиперплазию соединительной ткани в селезенке.
4. Злокачественные новообразования. Первично поражение селезенки
при лимфомах, гемобластозах или ангиосаркомах, возможны метастазы
опухолей в селезенку.
5. Экстрамедуллярное кроветворение при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях.
6. Инфильтрация селезенки макрофагами, заполненными неметаболизированными липидами или другими продуктами обмена. Это может быть причиной спленомегалии при болезнях накопления – болезнях Гоше, Ниманна-Пика, в основе которых лежит дефицит ферментов, обеспечивающих утилизацию липидов. Таков же механизм спленомегалии при
амилоидозе, различных формах гемохроматоза.
7. Объемные поражения – кисты, гемангиомы.

Основные причины развития спленомегалии.
«Рабочая гипертрофия” селезенки
Иммунная реакция
Гипертрофия в ответ на разрушение клеток крови
Застойная спленомегалия
Миелопролиферативная спленомегалия
Спленомегалия при опухолях
Спленомегалия при болезнях накопления

Прочие причины
Острые инфекции: вирусные (гепатит, цитомегаловирус), бактериальные (сальмонеллёз, септицемия), паразитарные (токсоплазмоз). Подострые инфекции: бактериальный эндокардит, туберкулёз, малярия, грибковые инфекции.
Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, септицемия, бактериальный эндокардит, тифы, туляремия, гнойный абсцесс, сывороточная болезнь. Хронические заболевания: туберкулез, саркоидоз, бруцеллез, малярия, гистоплазмоз, синдром Фелти, системная красная волчанка.
Врожденный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, серповидно-клеточная анемия, талассемия и другие гемоглобинопатии, пернициозная анемия (иногда), аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тромбоцитопения (редко), хронический гемодиализ.

Причины спленомегалии сгруппированы в соответствии с указанными выше патогенетическими механизмами. Как видно из таблицы, спленомегалия обычно возникает в ответ на системное заболевание, лишь иногда – на первичное заболевание селезенки.

Клиническая картина.
Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации – болезненность и увеличение селезёнки.

Диагностически значимые клинические симптомы.
Следующие клинические симптомы имеют особое значение для выяснения причин спленомегалии.
1. Плеторичный внешний вид, возможно, с акроцианозом, свидетельствует о наличии истинной полицитемии.
2. Генерализованная лимфоаденопатия говорит об инфекционных заболеваниях, хроническом лимфолейкозе или о коллагенозе типа системной красной волчанки. Локальное увеличение лимфоузлов может быть признаком инфекционного мононуклеоза или лимфомы.
3. Симптомы сохраняющихся или перенесенных недавно инфекций или воспалительных процессов (лихорадка, фарингит) свидетельствуют о развитии спленомегалии вследствие «рабочей гипертрофии”.
4. Увеличение размеров сердца, шумы над областью сердца, дополнительные сердечные тоны могут указывать на застойный цирроз печени со спленомегалией или «рабочей гипертрофией” селезенки или бактериальный эндокардит.
5. Признаки цирроза печени или портальной гипертензии в виде увеличенной или уменьшенной плотной печени, варикозного расширения вен пищевода, асцита, «сосудистых звездочек”, гиперемированных ладоней, атрофии яичек свидетельствует о возможности застойной спленомегалии, вызванной циррозом печени (синдром Банти).
6. Бледность, тахикардия, одышка, особенно при нагрузке, являются признаком анемии, вызванной аутоиммунным гемолизом или другими причинами, например, лейкозом.
7. Ревматоидный артрит бывает спутником спленомегалии. При обнаружении их следует подумать о возможности у больного синдрома Фелти.
8. Петехии и пурпура относятся к признакам тромбоцитопении, которая может быть вызвана собственно гиперспленизмом. Она наиболее выражена и сочетается с нарушениями свертывания крови, например при циррозе печени или лейкозе.

Диспептические явления, боли, чувство тяжести в правом подреберье – частые спутники заболеваний печени: хронического гепатита и цирроза. Серьезное осложнение цирроза печени – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
При сборе анамнеза у больного со спленомегалией необходимо обратить внимание на, возможно, перенесенные в прошлом вирусный гепатит или малярию. Заметим, что у ряда пациентов вирусный гепатит может протекать бессимптомно, и диагностируется сразу же хронический гепатит в стадии цирроза печени (особенно, в случае гепатита С).

Частые спутники увеличения селезенки – анемия, лейкопения и тромбоцитопения в разных комбинациях. Во многих случаях это проявления гиперспленизма, сопровождающего увеличение селезенки независимо от причины, вызвавшей это увеличение.

Гиперспленизм.
Селезенка оказывает гормональное, тормозящее воздействие на костный мозг, преимущественно блокируя выхождение клеток, а также ускоряя гибель старых кровяных клеток путем их фагоцитоза. Повышение этих функций при спленомегалиях создает картину гиперспленизма, распознаваемого на основании следующих симптомов: на первом плане – цитопения, в зависимости от преимущественного подавления той или иной системы преобладает или лейкопения с нейтропенией, или тромбоцитопения, или (реже) негемолитическая анемия. Если все три системы тормозятся одинаковым образом, возникает панцитопения. Явления гиперспленизма могут возникать как следствие всех форм спленомегалий.

Диагноз гиперспленизма
o При физикальном обследовании – увеличение селезёнки
o Периферический анализ крови
o Анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений – гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом)
o Лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией
o Тромбоцитопения – при снижении тромбоцитов до 30-50х109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома
o Компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).
Явления гиперспленизма наблюдаются у 60-70% больных хроническими заболеваниями печени (Бондарь 3. А., 1970). Поэтому есть смысл подробнее характеризовать изменения крови при болезнях печени. Выраженные сдвиги в гемограмме отмечаются при хронических гепатитах и циррозе печени, их трактовка может вызвать трудности у врача и необходимость дифференциальной диагностики с заболеваниями системы крови.

Увеличение СОЭ при спленомегалии не является специфическим диагностическим тестом. Высокая СОЭ, как правило, отражает диспротеинемию. Диспротеинемия сопровождает любые воспалительные процессы, инфекционные заболевания, болезни печени, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гемолитические анемии, лимфомы, болезнь Вальденстрема (один из парапротеинемических гемобластозов), злокачественные новообразования.

Онкология – бич современной цивилизации. Каждый год рак собирает свой кровавый урожай, унося многие тысячи жизней не только людей, но и их домашних любимцев.

Среди гемопоэтических опухолей у кошек преобладают лимфомы. Лимфома – это злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы. Лимфосаркома является одной из самых часто встречаемых злокачественных опухолей у кошек.

Заболеваемость лимфомами среди кошек ежегодно растет. В основном это обусловлено ростом алиментарной формы у возрастных кошек. После того как были внедрены меры по контролю распространения вируса лейкемии кошек и протоколов вакцинации, в клинической картине и распространенности отдельных анатомических локализаций лимфом произошли значительные изменения.

В целом список анатомических и гистологических форм лимфом у кошек шире и разнообразнее, чем у собак. При этом для лимфом кошек характерен менее благоприятный отклик на лечение. Исключение составляют мелкоклеточные разновидности низкой степени злокачественности, которые часто встречаются у кошек, особенно при алиментарной форме. И все же следует отметить, что у большинства пациентов, хозяева которых соглашались на проведение химиотерапии, достигались положительные результаты.

Какова этиология лимфом кошек?

Среди причин развития лимфом у кошек можно выделить следующие:

  1. Вирус лейкемии. До появления вакцины от вируса лейкемии эта причина была основной в развитии лимфом и составляла примерно 60-70% от всех случаев заболевания. С появлением вакцины процент уменьшился до 25.
  2. Хеликобактерная инфекция желудка (патология, вызываемая кислотоустойчивой бактерией хеликобактер, обитающей в желудке) и особенности питания (для лимфом желудка).
  3. «Вторичное» курение (табачный дым в окружающей среде).
  4. Инфицирование вирусом иммунодефицита кошек. Однако этот вирус оказывает на онкогенез лишь косвенное влияние.

Как классифицируются лимфомы кошек?

Лимфомы кошек классифицируются в зависимости от анатомической локализации, а также гистологических и иммунофенотипических критериев.

Итак, можно выделить следующие анатомические локации лимфом:

  • Пищеварительный тракт (встречается в 50-70% случаев всех лимфом). Этому типу подвержены кошки в возрасте от старшего среднего до пожилого. Характеризуется наличием объемного образования в брюшной полости или утолщением петли кишечника. Среди симптомов анорексия, рвота, снижение веса, вздутие живота, гематохезия (кровянистый стул), сепсис (в случае перфорации кишечника).
  • Мультицентрическая (узловая). Встречаемость 20-30% в любом возрасте в зависимости от статуса FeLV (вирусная лейкемия). Характеризуется увеличением периферических лимфоузлов. Часто наблюдается вовлечение печени и/или селезенки. Среди симптомов апатия и депрессия.
  • Средостение (10-20% случаев). Встречается в молодом возрасте. Клиническая картина характеризуется наличием следующих симптомов: одышка, тахипноэ (частое поверхностное дыхание), ригидная грудная клетка (неподатливая сдавливанию), приглушение тонов сердца и дыхания, в редких случаях синдром Горнера, вызванный поражением симпатической нервной системы.
  • Носовые ходы (5-10%). Встречается у кошек от старшего среднего до пожилого возраста. Наблюдаются выделения из носа, чихание, одышка, носовое кровотечение, деформация мордочки, экзофтальм (выпученные глаза), ретенционное слезотечение (связанное с нарушением проходимости слезовыводящих путей).
  • Почки (5%). Встречается в среднем возрасте. Среди клинических проявлений: апатия, депрессия, снижение веса, увеличение почек с двух сторон, полиурия/полидипсия, неврологические симптомы вследствие поражения ЦНС.
  • Позвоночник и ЦНС (1-3%). Смешанная возрастная группа. Симптомы: тораколюмбальная миелопатия (поражение спинного мозга), слабость тазовых конечностей, атаксия (частичная или полная потеря координации произвольных мышечных движений), атония мочевого пузыря (ослабление стенок мочевого пузыря и как следствие недержание мочи), вялость хвоста, симптомы поражения головного мозга.

По иммунофенотипу лимфомы классифицируются на относящиеся к:

  1. В-клеточным (приблизительно 75%),
  2. Т-клеточным.

Как диагностировать лимфому?

Диагностическое обследование должно включать:

  1. Общий клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой).
  2. Определение количества тромбоцитов.
  3. Биохимический анализ сыворотки.
  4. Анализ на FeLV (вирусная лейкемия).
  5. Анализ на FIV (вирус иммунодефицита).
  6. Тонкоигольная аспирация или кор-биопсия костного мозга (для оценки возможного вовлечения костного мозга и для определения стадии заболевания).
  7. Анализ костного мозга (у животных с анемией, клеточной атипией или лейкопенией)
  8. Рентгенография, УЗИ брюшной полости.
  9. Биопсия кишечника.
  10. Рентгенография грудной клетки.
  11. Анализ плевральной жидкости.
  12. Рентгенография позвоночника.
  13. Люмбальная пункция и биопсия.

В отличие от лимфомы собак в большинстве случаев при диагностировании лимфомы кошек недостаточно провести только тонкоигольную аспирацию лимфоузла. Это связано с тем, что для кошек характерны доброкачественные гиперпластические синдромы и это вызывает определенные сложности с дифференцированием лимфомы. Дополнительные диагностические процедуры назначаются врачом в каждом конкретном случае в зависимости от локализации лимфомы.

Как лечить лимфому?

Для лечения лимфомы у кошек используются те же принципы, что описаны для лечения лимфомы собак. Также применяется химиотерапия. В каждом конкретном случае врачом выбирается наиболее подходящий протокол в

зависимости от состояния животного, стадии заболевания и финансовых возможностей владельца. Длительность ремиссии составляет от 6 до 12 месяцев.

В лечении локализованных лимфом, особенно назальных, большого эффекта можно достичь, применяя лучевую терапию. У большинства животных после лучевой терапии достигается полная ремиссия. У FeLV-негативных кошек ремиссия составляет 1-2 года.

Какой прогноз?

К сожалению, в целом у кошек с лимфомами по сравнению с собаками наблюдается меньшая частота ответов, меньшая длительность ремиссии и меньшая выживаемость. Частота полных ответов на химиотерапию составляет 50-70%, а длительность ремиссии и выживаемость – примерно 4 и 7 месяцев соответственно.

Но у 30-35% кошек, достигших полного ответа на комбинированную химиотерапию, наблюдается более длительная ремиссия и общая выживаемость – до 1 года. Существенно более продолжительная ремиссия наблюдается у кошек с кишечными лимфомами низкой степени злокачественности.

На положительный прогноз оказывают влияние следующие факторы:

  1. Полный ответ на лечение. Но определить до начала лечения, будет ли ответ полным, невозможно.
  2. Мелкоклеточный гистологический тип лимфомы с низкой степенью злокачественности (особенно при лимфомах пищеварительного тракта).
  3. Отрицательный статус FeLV.
  4. Начальная стадия заболевания.
  5. Подстадия А – без клинических признаков. Однако чаще всего лимфома диагностируется на подстадии В, когда уже имеют место ее клинические проявления.

На прогноз лимфомы у кошек также может влиять ее анатомическая локализация.

  1. При лимфомах ЖКТ с низкой степенью злокачественности при условии проведения химиотерапии выживаемость составляет примерно 2 года. В то время как при лимфомах ЖКТ высокой степени злокачественности – 7-10 месяцев.
  2. Для лимфомы средостения характерен наименее благоприятный прогноз – приблизительно 3 месяца при условии проведения химиотерапии.
  3. При назальной лимфоме прогноз относительно благоприятный. Лучевая терапия позволяет довольно успешно контролировать заболевание, и выживаемость составляет примерно 1,5 года.
  4. У кошек с лимфомой почек выживаемость хуже – от 3 до 6 месяцев.
  5. Небольшая выживаемость, всего несколько месяцев, у кошек с лимфомой позвоночника.

Лимфома ходжкинского типа у кошек

У кошек была обнаружена одна из разновидностей лимфом ходжкинского типа. Эта разновидность лимфомы встречается не часто. При ней поражаются лимфоузлы головы и шеи, и по гистологической картине она напоминает лимфому Ходжкина у людей. В большинстве случаев эта форма узловой лимфомы характеризуется длительным клиническим течением. О результатах лечения известно мало.

В типичных случаях поражается солитарный поднижнечелюстной или шейный лимфоузел. Если заболевание не получило системное распространение, то хирургическое иссечение пораженного лимфоузла часто позволяет контролировать болезнь в течение нескольких месяцев, после чего происходит рецидив. В настоящее время неизвестно, поможет ли добавление химиотерапии предотвратить наступление рецидива или хотя бы продлить время до его развития. Если поражено несколько лимфоузлов, может быть показана химиотерапия, но чувствительность данной формы лимфомы кошек к химиотерапии пока еще недостаточно хорошо изучена.

Ветеринарные врачи советуют регулярно посещать ветеринарную клинику с целью профилактического осмотра вашего питомца, чтобы иметь возможность определить заболевание на ранней стадии, когда оно лучше поддается лечению. И не забывайте про важность прививок!


Автор (ы): Н.В. Митрохина, к.в.н., ветеринарный врач-патоморфолог, заведующая ветеринарным центром патоморфологии и лабораторной диагностики доктора Митрохиной
Журнал: №1 — 2019

Аннотация

Лимфома мелких домашних животных является часто встречающейся патологией и, во многих случаях, назначение специфического лечения, позволяет продлить качественный срок жизни животного. Прогнозы заболевания и назначаемая терапия зависят от гистогенеза опухоли и ее иммунофенотипа. Целью статьи явилось описание различных морфологических вариантов лимфом и описание специфических микрочерт для понимания биологии их поведения, клинического проявления и прогнозирования течения данного заболевания.

Введение

Лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, тимус являются органами кроветворения. Скопления лимфоидной ткани в органах и лейкоциты являются частью лимфатической системы. Последняя представлена разветвленной сетью лимфатических сосудов, прерывающихся по ходу лимфатических узлов. Лимфатические сосуды образуют систему лимфатических капилляров, являющихся корнями лимфатической системы в органах. Они пронизывают все органы кроме головного и спинного мозга, паренхимы селезенки, клубочков почки, слизистых оболочек, хрящей, склеры, хрусталика, плаценты. Таким образом, все органы и ткани многоклеточного организма содержат в той или иной мере развитую лимфоидную ткань. Лимфоидная клетка является источником развития лимфомы. Наличие лимфоидных клеток во всех тканях организма является причиной отсутствия органной тропности данного заболевания.

В зависимости от места возникновения и характера опухолевого роста, особенностей развития и клинических проявлений, лимфопролиферативные заболевания разделены на острые и хронические лейкозы и лимфомы, которые первоначально имеют внекостномозговую локализацию (лимфатический узел, селезенка, кожа, лимфоидная ткань слизистой оболочки желудка и т.д.). Рост опухоли может сопровождаться инфильтрацией костного мозга и лейкемизацией. Проблема систематизации злокачественных лимфом находит свое отражение в различных классификациях. Известно, что с 1925 г. их было предложено более 25. Ветеринарные классификации несовершенны и просты, в то время как усложнение классификаций лимфоидных опухолей отражает прогресс в понимании биологии и характера течения этих заболеваний. Существуют морфологически сходные формы лимфопролиферативных заболеваний, но отличающиеся по клинической картине, тактике и результатам лечения. С другой стороны, идентичные клинические и лабораторные данные могут наблюдаться при различных нозологических формах лимфом. Поэтому крайне необходимо совершенствовать существующие классификации лимфопролиферативных заболеваний, которые основаны на морфологических признаках опухолевой ткани и ее иммунофенотипе.

Анатомо-морфологические классификации лимфом

Наиболее часто встречающиеся лимфопролиферативные заболевания мелких домашних животных – это лимфомы из Т- или В-лимфоцитов. Причем, и те и другие могут происходить как из зрелых клеток, так и из клеток-предшественников. Значительно реже выявляется фолликулярная лимфома, плазмоцитома и гистиоцитарные опухоли. Существуют различные анатомические формы лимфомы:

– алиментарная лимфома. Характеризуется неопластическим поражением (как диффузным, так и очаговым) всех слоев стенок желудка и кишечника и/или мезентериальных лимфоузлов. Наблюдается преимущественно у старых кошек.

– медиастинальная лимфома. Характеризуется поражением тимуса и средостенных лимфоузлов, чаще всего вовлекаются в процесс передние и задние средостенные лимфоузлы. Данная форма практически всегда сопровождается плевральным выпотом. Встречается преимущественно у молодых животных.

– мультицентрическая лимфома. Характеризуется поражением поверхностных лимфоузлов с/без вовлечения печени и селезенки.

– экстранодулярная лимфома. Характеризуется поражением разных органов – почек, глаз, носа, центральной нервной системы, кожи.

Любая из этих анатомических форм лимфомы может иметь как Т, так и В-клеточную дифференцировку, может развиваться как из клеток предшественников, так и из зрелых лимфоцитов. Гистологическая классификация лимфом основана на разделении Т и В-клеточных форм. Так, по литературным данным в 75% случаев встречается В-клеточный иммунофенотип, а при медиастинальной форме, преимущественно Т-клеточный. Клиническая картина и прогнозы заболевания связаны линейной принадлежностью опухоли, т.е. с ее Т или В-клеточным происхождением. По клиническому течению различают индолентные и агрессивные формы лимфом. Индолентные лимфомы характеризуются медленным, благоприятным течением, длительно не требуют специфического лечения. Агрессивные формы характеризуются быстрым прогрессированием опухоли с выраженной клинической картиной и требуют немедленного лечения. Окончательный диагноз ранее устанавливали на основании гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов ткани опухоли или пораженного органа.

Морфологическая характеристика лимфом

В основе гистологического исследования биопсий лимфатических узлов, как и всех других органов и тканей, лежит детальное исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточного состава биоптата. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином–эозином, позволяет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством.

Признаки, объединяющие лимфомы в группы сходного гистологического строения:

1) пролиферация бластных клеток,

2) диффузная пролиферация мелких клеток,

3) диффузная пролиферация крупных клеток,

4) фолликулярный рост лимфоидной ткани,

5) анапластическая морфология лимфоидных клеток,

6) диффузная полиморфноклеточная лимфоидная пролиферация.

Диффузная пролиферация лимфоидных клеток с бластной морфологией характеризуется замещением ткани лимфатического узла или другого органа мономорфным пролифератом из клеток среднего размера (в 1,5–2 раза больше ядра малого лимфоцита). Ядра этих клеток округлые, правильной формы или с неровными контурами. Цитоплазма может быть различима в виде узкого базофильного ободка. Много фигур митозов. Ключевым признаком, определяющим бластную морфологию опухолевых клеток, является строение ядра. Гетерохроматин в ядрах имеет однородное пылевидное, зернистое или мелкоглыбчатое строение. В некоторых случаях отчетливо видно сетчатое и нежно петлистое строение хроматина, имеющего вид тонких нитей. Гетерохроматин равномерно распределен по всему объему ядра. Ядра содержат 1–3 небольших полиморфных нуклеолы. К опухолям подобного строения относятся лимфобластные лимфомы из клеток, предшественников В-лимфоцитов, лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников Т–лимфоцитов.

Гистологическое исследование не позволяет дифференцировать лимфобластные лимфомы, отличающиеся своей принадлежностью к В- или Т-клеточной линии. Для данной задачи используется иммуногистохимический метод с определением белков CD3 и PAX5.

Рис. 1. Диффузная пролиферация лимфоидных клеток с бластной морфологией. Окраска гематоксилином и эозином, х 200

Рис. 2. Тот же препарат, иммунофенотипирование CD3 – выраженная экспрессия, что определяет ткань как опухоль Т-клеточной линии

Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток практически не оставляет сомнений в опухолевой природе процесса при достаточном объеме исследуемой ткани. В подавляющем большинстве случаев опухоли диффузного строения из мелких клеток имеют Т-клеточный фенотип, очень редким исключением может быть Т-пролимфоцитарный лейкоз.

Рис. 3. Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток в слизистой оболочке желудка. В-клеточная линия. Окраска гематоксилином и эозином, х 200

Фолликулярный рост лимфоидной ткани означает В-клеточную природу опухолевого или гиперпластического процесса, поэтому для установления диагноза в иммуногистохимическом исследовании с антителами к В-линейным антигенам, строго говоря, нет необходимости. Опухолевые фолликулы при фолликулярных лимфомах обнаруживаются во всех анатомических зонах исследуемой ткани. Фолликулы чаще имеют однообразную форму и примерно одинаковые размеры, чем отличаются от реактивных фолликулов при гиперпластических процессах в лимфатических узлах. Вообще, при поражении лимфатического узла фолликулярной лимфомой, основная задача, которая стоит перед морфологом – это дифференциальная диагностика опухолевого процесса от реактивного лимфаденита. Опухолевые фолликулы имеют ряд отличий от реактивных. Опухолевые фолликулы не окружает слой малых лимфоцитов, называемый зоной мантии. Четкие концентрические слои малых лимфоидных клеток – признак, характерный для гиперпластического процесса. Центроциты и центробласты образуют довольно однородную смесь и для опухолевых фолликулов поляризация строения нехарактерна. Митотическая и пролиферативная (Ki,67) активность клеток фолликулярной лимфомы обычно невелика, почти всегда она меньше, чем в реактивных фолликулах.

Рис. 4. Опухолевый лимфоидный фолликул. Окраска гематоксилином и эозином, х 100

Диффузная полиморфноклеточная опухолевая лимфоидная пролиферация при первичной локализации в лимфатических узлах в большинстве случаев связана с Т-клеточной лимфомой. Вполне специфичными для предварительного гистологического диагноза следует считать следующие морфологические признаки принадлежности лимфом полиморфноклеточного строения к Т-клеточному типу:

1) диффузный характер роста лимфомы с поражением в начальных стадиях развития опухоли паракортикальной зоны;

2) гнездный вид расположения опухолевых клеток с образованием групп, разделенных тонкими пучками коллагеновых волокон,

3) широкие вариации размеров и формы ядер, отсутствие клеток с расщепленными ядрами,

4) клетки лимфомы имеют светлую цитоплазму с четкой мембраной, иногда образуя рисунок «булыжной мостовой».

Рис. 5. Диффузная полиморфноклеточная опухолевая инфильтрация при Т-клеточной лимфоме в ткани лимфатического узла. Окраска гематоксилином и эозином, х400

Следует помнить, что в некоторых случаях особенности гистологического строения опухоли лимфоидной ткани, неоднозначность результатов, полученных в результате иммунофенотипирования или аберрантный иммунофенотип опухолевых клеток, делают невозможной верификацию диагноза лимфомы.

Агрессивные и индолентные лимфомы

Как было сказано выше, основная задача определения линейной принадлежности лимфом – это определение ее злокачественного потенциала и, следовательно, прогнозирование течения и исхода заболевания. Какие же лимфомы являются индолентными? Классификация лимфом ВОЗ не включает термин «индолентные лимфомы». Это клинический, а не патологический термин, определяющий те лимфомы, которые имеют тенденцию расти и распространяться медленно и сопровождаются рядом определенных симптомов. Индолентными лимфомами считаются В-клеточные опухоли: лимфоцитарная, фолликулярная и Т-клеточные: грибовидный микоз, ангиоиммунобластная лимфома.

Хотя конкретные подтипы могут иметь свои особенности, практически у всех подформ индолентных лимфом есть много общих черт. Могут развиваться признаки кишечной непроходимости вследствие внутрибрюшной лимфаденопатии; забрюшинная локализация конгломерата лимфатических узлов может проявляться в виде обструктивной уропатии. Поражение паховых ЛУ может вызывать компрессию венозной системы с тромбозом глубоких вен. Экстранодальные проявления возникают часто и могут поразить любой орган. Симптомы могут быть неспецифическими или связанными с вовлечением той или иной зоны. У многих пациентов индолентная лимфома протекает бессимптомно.

Агрессивные формы лимфом отличаются, напротив, быстрым течением и генерализацией, неблагоприятными прогнозами.

Наиболее распространенными вариантами агрессивных лимфом являются диффузная В-крупноклеточная, мантийноклеточная, первичная медиастинальная. Клиническая симптоматика агрессивных лимфом зависит от локализации патологического процесса, морфологической формы опухоли и клинической стадии заболевания. Соответственно, клинические проявления индолентных и агрессивных лимфом могут не отличаться. Таким образом, гистологическое и иммуногистохимическое исследования являются обязательными в алгоритме обследования пациентов с подозрением на лимфопролиферативное заболевание.

Выводы

1. Лимфопролиферативные заболевания являются часто встречающимися у мелких домашних животных, имеют полиморфную клиническую картину и разнообразную симптоматику,

2. Лимфомы различаются по морфологическому строению и иммунофенотипу, что находит отражение в скорости распространения опухолевого процесса, течении и прогнозировании заболевания,

3. Лимфомы условно разделяют на агрессивные и индолентные, отличающиеся по характеру течения и прогнозам,

4. Для диагностики лимфом необходимо применение гистологического и иммуногистохимического исследования, поскольку гистологический метод является специфическим только для некоторых морфологических вариантов лимфом.

Литература

2. David M. Vail, E. Gregory Mac Ewen.- Feline lymphoma and leukemia.- Small animal clinical oncology, 2001.

5. Петров СВ, Райхлин НТ Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека, 4-е изд., Казань, 2012.

7. Поддубная И.В., «Лечение индолентных неходжкинских лимфом», Практическая онкология, Т 5, №3, 2004.

8. Джалилов А.Ф., «Неходжкинские лимфомы: основы классификации и иммуноцитохимической диагностики», Онкология, Т 15, №4, 2015.

Назад в раздел

FILED UNDER : Справочник

Submit a Comment

Must be required * marked fields.

:*
:*